FIXGYM北上

カウンセリングシート

あなたに合ったメニューをご提案するために、いくつか教えてください。

所要時間 約3分
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お客様情報

ご予約時のお名前・ご連絡先をご記入ください。

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kg

ご来店について

当店を選んでいただいた理由と、目指したいことを教えてください。

Q1当店を知ったきっかけ必須

複数選んでかまいません

Q2来ようと思った決め手必須

複数選んでかまいません

Q3通って達成したいこと必須

例：3kg落としたい、腰痛をなくして走れるようになりたい。無ければ「なし」

Q4いつまでに達成したいですか必須

例：年内、来年の夏まで。無ければ「なし」

Q5今すでに行なっている対策必須

例：週1でジョギング、食事制限。無ければ「なし」

Q6通うとしたらどのくらいのペース必須
Q7今日の体験でのご要望必須

複数選んでかまいません

Q8ご入会について、今のお気持ちに近いもの必須
Q9ふだんの生活任意

運動・食事・体調

メニューを組む材料になります。思い当たるものを選んでください。

Q10学生時代の部活・クラブ・習い事の頻度必須
Q11その内容任意

例：バスケ部、水泳、ダンス

Q12食事で意識していること必須

複数選んでかまいません

Q13好きな食べ物の傾向必須

複数選んでかまいません

Q141週間でお酒を飲む回数必須
Q15お腹の調子で当てはまるもの必須

複数選んでかまいません

Q16痛み・こり・しびれなど不調がある部位必須

複数選んでかまいません

Q17姿勢の悪さ・身体の歪みで気になるところ必須

複数選んでかまいません

Q18平日の平均睡眠時間必須
Q19休日の平均睡眠時間必須
Q20健康診断で注意を受けた項目・けが・持病・アレルギー任意

安全にトレーニングしていただくために教えてください。無ければ空欄で結構です

体質チェック

生まれ持った代謝のクセを見ます。今ではなく、当時のことを思い出してお答えください。

Q21性別必須
Q22【小学生の頃】体型必須
Q23【小学生の頃】好きな食事必須
Q24【小学生の頃】顔の形必須
Q25【10代〜20代】性格必須
Q26【10代〜20代】お肌必須
Q27【20代〜30代】食事の時間必須
Q28今の運動習慣必須
Q29【30代以降】身体の変化必須

30代になっていない方は、いちばん近いものを選んでください

ご回答ありがとうございました

当日はこの内容をもとに、あなたに合わせてご案内します。

お会いできるのを楽しみにしています。

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プライバシーについて： ご記入いただいた情報は、当店からのご連絡とプラン設計のみに使用いたします。 第三者への提供は一切ございません。記録はカウンセリング終了後、適切に管理されます。