カウンセリングシート このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 - 1 / 2 のステップ名前 *名姓郵便番号 *住所 *電話番号 *メール *生年月日 *分123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920現在の身長 *現在の体重 *当院を知ったきっかけ *InstagramfacebookTwitterGoogleエキテンyahooチラシ紹介FIXGYMに来ようと思った決め手を教えてください。（複数選択可能） *家や職場から近いから口コミが良かったから紹介してくれた方のオススメ興味があるメニューがあったからその他FIXGYMに通って達成させたい目的を教えてください。（無ければ"なし"とご記入してください） *上記の目的はいつまでに達成したいですか？（無ければ"なし"とご記入してください） *目的達成に向けて、現時点で行なっている対策があれば教えてください（無ければ"なし"とご記入してください） *FIXGYMに通うとしたら、どのくらいのペースで通いたいか、来店目安を教えてください。 *週1回週2回週3回毎日その他今日の体験での要望を教えてください。（複数選択可能） *今の身体の状態を詳しく知りたい自分に合うダイエット方法を知りたい筋肉を増やす方法を知りたいトレーニング体験をたくさんしたいその他入会に関して教えてください。（複数選択可能） *現時点で気になっているコースで入会したい自分に合うコースで入会したい他のお店と検討して良かったら入会したい今日はとりあえず体験だけで一旦持ち帰りたいその他生活状況を教えてください。座り仕事がメイン（デスクワーク・テレワークetc）1日の中で立ち仕事・座り仕事の両方主婦業のみ主婦業と仕事の兼任この中には該当なし次ヘ学生時代の所属していた部活、クラブ、習い事があれば教えてください *週4~6回週2~3回週1回くらい学生時代の所属していた部活、クラブ、習い事があれば教えてください食事で意識していることがあれば教えてください *タンパク質を意識して摂っている糖質制限を意識して食事している脂質制限を意識して食事しているカロリーを意識して食事している特に食事は意識していないその他好きな食べ物の傾向を教えてください *甘い物辛い物酸っぱい物揚げ物とくにない１週間でお酒を飲む回数を教えてください。 *飲まない週1回以下1回2回3回以上お腹の調子に関して該当する項目を教えてください。 *お腹が張る食欲がない胃もたれ便秘気味下痢気味便秘も下痢もあるその他とくにない痛み、こり、痺れなどの不調がある部位を教えてください。（無ければ未記入で大丈夫です） *頭肩首背中肘手首腰股関節お尻膝足首姿勢の悪さや、身体の歪みで気になる部位があれば教えてください。（無ければ未記入で大丈夫です） *ストレートネック猫背反り腰側湾症骨盤O脚X脚その他【平日】平均睡眠時間を教えてください *1〜2時間2〜4時間4〜6時間6〜8時間以上【休日】平均睡眠時間を教えてください (複製) *1〜2時間2〜4時間4〜6時間6〜8時間以上健康診断で注意を受ける項目・怪我・持病・アレルギーがあれば教えてください。以下の質問の回答から簡易的なDNA分析を行います性別を教えて下さい *男性女性その他【小学生の頃】体型について *丸顔でぽっちゃりしていた太ってはいないが、太ももやお尻が大きかった細めでひょろっとしていた【小学生の頃】好きな食事について *ご飯やパンなどの主食揚げ物などのおかず野菜や果物などのあっさりとしたもの【小学生の頃】顔の形について *丸顔卵型面長、小顔【10代～20代】性格について *楽天的でマイペース、おっとりしている頑固で負けず嫌いちょっと神経質で几帳面【10代～20代】お肌について *皮膚が薄く、乾燥肌になりがちほおの肉付きはよく、弾力がある頬の肉が薄く、シワが気になる【20代～30代】食事の時間について *毎食決まった時間に食べる。食べられないときはすぐにイライラする。決まった時間に食べるが、遅れても比較的我慢できる。一食抜いてもほとんど気にならず、気づけば食べていなかったこともよくある。FIXGYMではより良いサービス向上の為にお客様の口コミを集めております。 口コミにてご投稿頂ける方には、次回お支払いから500円引きさせて頂きます。 ☆口コミ投稿に、ご協力いただけます？ *口コミ投稿する今回はしない送信
